Entre os dias 31/03/2017 a 02/05/2017 A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibilizou em seu portal (http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/consultas-e-participacoes-publicas/consulta-publica-60-mecanismos-financeiros-de-regulacao-coparticipacao-e-franquia) os documentos relativos à Consulta Pública de nº 60 para colher do mercado e demais interessados as contribuições referentes à Minuta da Resolução Normativa que trata do Fator Moderador aplicado aos planos de saúde de saúde suplementar, com status de substituição da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 08 de 3 de novembro de 1998. Tal CONSU nº 08 detém complemento apenas da CONSU nº 15/1999.
Em termos temporais do teor da normativa ainda vigente é plausível a ação da ANS em ajustar os termos para o atual contexto dos negócios firmados no mercado sobre os fatores de moderação aplicáveis.
E, ainda sobre o teor da normativa vigente há diversos pontos denominados subjetivos, como o entendimento disposto no seu inciso VII do art. 2º em que relata que a prática de estabelecer “coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”. Há tempos que dentre os critérios de deferimento de registro de produto, passava pelo crivo da autarquia o dispositivo contratual que promovia uma forma prévia de certificar se o contexto obedecia a regulamentação vigente, mas mantendo ainda a abertura dos valores e/ou percentuais de coparticipação e franquia que estão atrelados sempre a Nota técnica de Registro dos Produtos. A disposição do inciso IV não esclarece se é ou não plausível mecanismo de regulação diferenciada por regime de rede prestadora ao elencar o termo “outras estratificações dentro de um mesmo plano”.
Por tais fatos, a expectativa é de que a nova normativa disponha de forma clara, direta e objetiva as regras que a Agência determina para este formato de moderação. Porém, analisando o teor da minuta, tem-se até o presente momento diversos itens que geram entendimento duvidoso.
Dentre eles deixa-se de fazer menção da definição do que é coparticipação e franquia, antes disposto claramente na CONSU nº 08:
“Art. 3º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:
I – “franquia”, o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada;
II – “coparticipação”, a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”
Alguns termos utilizados no teor da minuta ainda deixam a desejar, como o trecho do §3º, art. 3º “as mesmas poderão ser atualizadas anualmente” fazendo menção a atualização das tabelas com valor de referência para aplicação do percentual da coparticipação. Não faz sentido dispor uma possibilidade (poderão), o mais justo é no teor da regulamentação apresentar o que deve ou não deve realizar como operadora no contexto de Fator Moderador, assim a subjetividade ou indefinição da periodicidade que a operadora realizará a atualização da Tabela de Referência.
Outros termos temporais elencados como o período de franquia acumulada no inciso I do art. 7º permanecem vagos, pois não há menção sobre este período ser acumulado nos últimos 12 meses ou nos 12 meses contratuais. E sobre a vedação de mecanismo financeiro de regulação constante no art. 13 é mencionado os períodos (tal como “a cada 12 meses”, “1 exame a cada 2 anos”, “1 exame para pacientes acima de 50 anos”, “2 exames para pacientes diabéticos”, “pelo menos 3 exames de ultrassonografia”, “nos tratamentos crônicos em qualquer número”). Como uma operadora poderá viabilizar tais condições com tamanha especificidade? Imagine então uma operadora de pequeno porte ter esta implementação sistêmica e o custo para esta ação? Tornar-se-ia mais prático eliminar então o mecanismo destes procedimentos de forma geral do que segregar conforme minuta?
Deixa ainda a desejar ao não objetivar o que se considera ‘crônico’, se ‘a cada 12 meses’ refere-se nos últimos 12 meses ou período contratual, quando determinado os pacientes diabéticos teria a concessão enquanto vigorar a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
E tem ainda de forma mais polêmica no seu 1º parágrafo do artigo 1º a questão de suspensão dos produtos classificados no seu registro com fator moderador (coparticipação e/ou franquia). Ora, se os produtos serão suspensos para então adaptar como será o processo de vendas? Tal suspensão ocorrerá na data de início de vigência da resolução. Porém, como se dá o processo de conferência para as operadoras que adaptarem as regras no prazo estipulado no art. 26 que é 180 dias após a publicação da normativa? E foi ainda avaliado o porte da operadora e número de produtos nesta condição para determinar o prazo de 180 dias? Pois poderá tamanho o número de produtos demandar um processo operacional intensivo de ajustar sistemas, Notas Técnicas e treinamento da equipe de vendas.
Mas não há só pontos desfavoráveis na normativa, sendo outros aspectos como determinar o percentual máximo de coparticipação eliminando então a subjetividade constante na CONSU nº 08/1998. Regras de parcelamento que no ponto de vista da operadora poderá ainda fomentar inadimplências, mas que protege o consumidor de efetuar pagamentos em curto prazo com valores exorbitantes resultantes da utilização assistencial. Ou ainda dispor no portal da operadora um simulador de cobrança de coparticipação de acordo com a lista de eventos predispostos a realizar. Isso representa maior clareza e ampliação das informações disponíveis ao consumidor final.
É relevante nesta minuta a determinação da isenção de moderação para procedimentos caracterizados como preventivos ou crônicos. Fato positivo para todo o mercado que promove mais uma ação no direcionamento das operadoras destinarem seus beneficiários e suas operações para um perfil assistencial mais próximo do público e com finalidade de prevenção e cuidados primários.
Por fim, todos estes aspectos terão efetivo impacto nos preços hoje vigentes dos produtos comercializados pelas operadoras, com diferentes impactos provenientes do perfil de utilização, custos dos procedimentos da sua rede de prestadores, valores de fator moderador praticados. Congregando ainda a possibilidade da revisão do Rol de Procedimentos que tem ocorrido a cada 2 anos e não possibilita a previsibilidade e mensuração dos impactos efetivos nos preços vigentes.
Caberá ao mercado acompanhar os próximos capítulos desta proposta de Resolução e predispor a alterar seus processos e sistemas para atender as mudanças, principalmente com a perspectiva de ter um curto prazo em tal adaptação. Valendo a reflexão do que já consta em domínio público para deixar a postos as equipes que irão liderar as adaptações da nova resolução.
Artigo desenvolvido pelo coordenador técnico Bruno Alves
e colaboração da equipe da Oxxy Result.
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