Um dos momentos impactantes no final de 2015 para o mercado de saúde suplementar foi a publicação da Resolução normativa nº 397, no dia 28 de outubro. Esta normativa dá continuidade no processo de atualização da cobertura de procedimentos com maior tecnologia agregada, de grande relevância em termos de atendimento e amplia as possibilidades de tratamento da população coberta pelas Operadoras. A ANS tem realizado bienalmente a revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde desde sua constituição.
De forma simplificada, este Rol se compõe dos procedimentos, exames e tratamentos mínimos obrigatórios para os planos de saúde suplementar contratados após 1º de janeiro de 1999, que devem observados por todas as Operadoras em atividade no país. Nesta revisão feita pelo órgão regulador por meio de seu grupo técnico (contendo representantes dos consumidores, Operadoras, profissionais de saúde e a própria ANS), ficou definida a inclusão/expansão de 21 procedimentos, cujo vigor se deu a partir de 1º de janeiro de 2016 em todos os produtos médico-hospitalares. Não se averiguou qualquer alteração frente ao tipo de segmento Odontológico. Neste conjunto de procedimentos, podem-se citar exames laboratoriais, além de mais um medicamento oral para tratamento ambulatorial de câncer e consultas como fonoaudiólogo e nutricionista para casos específicos.
A ANS também expandiu o uso de outros procedimentos, do tratamento imunobiológico subcutâneo para artrite psoriásica, do uso de medicamentos para tratamento da dor como efeito adverso ao uso de antineoplásicos. Também se tem expansão do número de sessões com fonoaudiólogo, de 24 para 48 ao ano para pacientes com gagueira e idade superior a sete anos e transtornos da fala e da linguagem; de 48 para 96, para quadros de transtornos globais do desenvolvimento e autismo; e 96 sessões, para pacientes que se submeteram ao implante de prótese auditiva ancorada no osso. Para psicoterapia tem-se de 12 para 18 sessões, e, as consultas para cada novo tipo de doença com fisioterapeuta de 1 para 2.
Na perspectiva da Operadora, qualquer aumento de cobertura irá em algum momento se tornar um aumento de custos de ordem assistencial. Sabendo que os seus contratos em vigor e futuros já possuem ou possuirão cobertura superior à atual e precisam pagar mensalidades que façam jus a ela, necessário é que se estime o impacto que tal aumento de cobertura trará. Isto porque os contratos já existentes devem ser reajustados de forma a contemplar esta alteração de cobertura, e as tabelas de venda com valores alinhados aos novos custos assistenciais. Os procedimentos cuja cobertura já existia e passam por processo de ampliação já possuem experiência nos bancos de dados das Operadoras, portanto sua estimativa pode ser feita com alguma segurança. Isto desde que o método seja robusto, a base de dados recente e em tamanho relevante e as premissas reprodutíveis futuramente.
Os procedimentos cuja inclusão se dá a partir deste ano tendem a não ter quaisquer registros no banco de dados das Operadoras, o que por si só já inviabiliza qualquer estimativa deste impacto. Agrega-se particularidades de custo dos procedimentos, a prevalência das doenças que demandam tais tratamentos em termos regionais, o tipo de rede predominante da Operadora, disponibilidade dos serviços e procedimentos e perfil da população, completando com a possibilidade do efeito de demanda reprimida. Assim, no primeiro ano de aumento poderá observar um sobre uso das coberturas adicionadas ou ampliadas que se acredita não perdurar nos anos vindouros. Entretanto, a mensuração do impacto dos procedimentos ampliados é possível de ser realizada. A Oxxy Result por meio de seu conhecimento e das informações adquiridas, desenvolveu estudo técnico contemplando uma base de dados próxima de um milhão de beneficiários contemplando dois métodos, sendo eles:
- 1º – Método Ponderado: para este caso se majorou a frequência já existente na base de dados de acordo com a ampliação de cobertura determinada pela ANS;
- 2º – Método da Máxima Diferença/Conservador: a frequência de procedimentos passará a ser o máximo preconizado no novo rol, independentemente de qual o nível de utilização que o beneficiário realizou no período da base de dados.
Para o primeiro método, o aumento estimado sobre a despesa total é de 0,18%, enquanto para o segundo o aumento estimado seria de 1,51%. A diferença relevante entre ambos os métodos se dá porque o método mais conservador é deveras agressivo em termos de aumento de frequência, o que acaba por produzir um resultado maior que o razoavelmente esperado. Concluindo que o método ponderado é o impacto mais provável de acontecer, enquanto o segundo deles é o mais pessimista.
A ausência da mensuração do impacto dos procedimentos e serviços incluídos dificulta substancialmente a obtenção do impacto total, e, a realização deste sem o devido embasamento técnico pode resultar em índices distantes da realidade. Além disso, calcular tal resultado em relação aos procedimentos inclusos é muito arriscado por estar submetido a outros fatores externos já mencionados. Vale destacar que a ANS se posicionou à época para a mídia da inviabilidade de estimar o impacto em período inferior a 24 meses após o início de vigência da resolução.
Diante deste cenário da inviabilidade de mensuração completa do impacto, a Oxxy Result recomenda algumas ações de cunho mais relevante:
- Reavaliar a precificação dos produtos comercializados ou a lançar, considerando um modelo de cálculo mais conservador;
- Monitorar permanentemente os critérios de cadastro das novas coberturas, observando ainda a inserção de fator moderador nos produtos que preveem;
- Desenvolver negociações pontuais com a rede de prestadores visando menor impacto no custo assistencial;
- Aprimorar a atuação da área de auditoria para minimizar possíveis fraudes;
- Criar indicadores de frequências e custos para cada um destes procedimentos inclusos ou ampliados, especialmente no primeiro ano.
Além das recomendações acima que são posteriores a aplicabilidade do novo rol, entende-se que as operadoras devem acompanhar a agenda regulatória e as consultas públicas da ANS com intenção preventiva e participativa.
Artigo desenvolvido pela Equipe da OXXY Result com a colaboração do atuário Wagner Borges da Federação das Unimeds do Mato Grosso.
Data do artigo: 01/04/2016
TAGS: ANS, Cobertura, Resolução, Rol